Я, _______________года рождения,
В соответствии с поступившим мне предложением со стороны Инициатора исследования:
____________________________________ (название организации и ФИО должностного или частного лица-инициатора исследования)
даю свое добровольное согласие на прохождение психофизиологического исследования в связи с ________________________________________
До меня доведены предоставленные мне в ходе исследования права, разъяснена процедура исследования и я не имею возражений по порядку его проведения:
- Специальное психофизиологическое исследование будет проводиться только после моего письменного согласия.
- Перед началом психофизиологического исследования я буду ознакомлен(а) с тематикой и содержанием вопросов, которые будут мне заданы, а при необходимости участвовать в их корректировке.
- В процессе проведения психофизиологического исследования я имею право отказаться отвечать на тот или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре (с указанием причины).
- Мне разъяснено и я согласен(а) с тем, что результаты моего психофизиологического исследования носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны и переданы только следующим лицам:
__________________________________ (ФИО и должность руководителя организации или ФИО частного лица).
Я подтверждаю, что я проинформирован(а) о критериях допуска к психофизиологическому исследованию и не имею каких-либо заболеваний в настоящий момент или других причин, которые препятствовали бы данному исследованию.
Также я подтверждаю свое согласие на проведение аудио и видеозаписи вышеуказанного тестирования с моим участием для обеспечения моих прав и безопасности.
Свое решение о прохождении психофизиологического исследования принимаю добровольно, без принуждения и давления с чьей-либо стороны, суть и смысл вышеизложенных положений, доведенных до меня правил и предоставленных прав мне понятен.
Фамилия имя отчество:
дата:
подпись:
По завершению психофизиологического тестирования, я подтверждаю, что по отношению ко мне во время тестирования не применялись меры воздействия, убеждения, принуждения, давления или другие действия, ущемляющие мои права и достоинство, а также что я не имею претензий и исков касательно моего исследования на полиграфе, в том числе к специалисту полиграфологу, проводившему исследование.
